Wzór formularza odstąpienia od umowy

WZÓR FORMULARZA ODSTĄPIENIA OD UMOWY

 

Miejscowość, data: …………………………….

 

Imię i nazwisko/firma: …………………………….

Adres zamieszkania: ……………………………….

E-mail: …………………………….

Numer telefonu: …………………………….

Numer zamówienia: …………………………….

Data odbioru zamówienia: …………………………….

 

[dane Sprzedawcy: nazwa, adres]

__________________________________

__________________________________

 

 

Oświadczenie

o odstąpieniu od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa

 

 

Niniejszym oświadczam, że odstępuję od umowy …………………………… nr …………………………… zawartej dnia …………………………… dotyczącej następujących rzeczy …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Proszę o zwrot kwoty ………… zł (słownie …………………………………… złotych) na rachunek bankowy o numerze: ……………………………………………………………………

 

 

Data: _____________________ Podpis Konsumenta: _____________